Harnblasenkrebs / Blasenkrebs

Krebs der Harnblase - ein Überblick

Im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland an dieser Tumorart etwa 25.850 Menschen, so die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister und das Robert-Koch-Institut (www.rki.de, Stichwort "Gesundheitsberichterstattung", Stichwort "Dachdokumentation Krebs"). Männer tragen ein größeres Risiko als Frauen, an Blasenkrebs zu erkranken. Das Durchschnittsalter bei der Diagnosestellung liegt für Männer bei 70 Jahren und für Frauen bei 73 Jahren. 

Ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung von Blasenkrebs ist das Rauchen. Tabakkonsum wird für etwa die Hälfte aller Erkrankungsfälle bei Männern und für etwa jeden dritten Erkrankungsfall bei Frauen verantwortlich gemacht. Auch Passivrauchen trägt zum Risiko bei.

 

 

Wie entsteht Harnblasenkrebs:

Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Harnblasenkrebs ist der Tabakkonsum

Sowohl der inhalierte als auch der freigesetzte Tabakrauch enthält so genannte aromatische Amine, die mit der Bildung von Harnblasenkrebs im Zusammenhang stehen. Passivrauchen ist ebenfalls gefährlich.
 
Aufgrund der langen Zeit, die manche Risikofaktoren brauchen, bis sie tatsächlich Krebs auslösen, kommen heute auch noch Erkrankungsfälle vor, die sich auf die Arbeitsbedingungen des letzten Jahrhunderts zurückführen lassen. So war zum Beispiel bei Arbeitern in der Textil-, Leder- oder Farbindustrie eine Steigerung der Rate an Krebserkrankungen der Harnblase zu beobachten. Die hier eingesetzten chemischen Stoffe hatten vielfach krebserregendes Potenzial und kamen über den Urin mit der Blasenschleimhaut in Verbindung, wo sie zu Schädigungen führten. Da der Zusammenhang mit der Erhöhung des Krebsrisikos schon länger bekannt ist, werden sie am Arbeitsplatz heute nur unter großen Sicherheitsvorkehrungen eingesetzt (Arbeitsplatz und Krebsrisiko), wenn überhaupt. Durch die lange Zeit, die zwischen der Belastung mit den krebserregenden Stoffen und der Krebsentstehung vergehen kann (Latenzzeit von bis zu vierzig Jahren), treten jedoch auch heute noch Blasenkrebserkrankungen bei früher Belasteten auf.

Weit seltener finden sich in der Vorgeschichte betroffener Patienten auch andere Risikofaktoren: Kritische chemische Verbindungen finden sich auch in verschiedenen Medikamenten - zum Beispiel in Zytostatika auf Cyclophosphamid-Basis. Derartige Zytostatika werden unter anderem bei Leukämien oder metastasierten Brust- oder Ovarialtumoren eingesetzt. 

Weitere Risikofaktoren für die Entstehung von Blasenkrebs sind ein sehr geschwächtes Immunsystem, zum Beispiel nach Organtransplantation, sowie chronische Entzündungen.

Welche Symptome deuten auf Blasenkrebs hin

Harnblasenkrebs macht in frühen Stadien oft kaum Beschwerden. Bei über acht von zehn der Patienten fällt schließlich eine rötliche bis braune Färbung des Urins auf, verursacht durch eine Blutung des Tumors. Der Fachausdruck für Blut im Urin lautet Hämaturie. Sie ist in der Regel schmerzlos. Häufigen Harndrang verspüren rund drei von zehn Betroffenen, wobei jeweils nur eine geringe Menge Harn entleert wird (Pollakisurie). Fortgeschrittene Blasenkarzinome können mit Schmerzen des seitlichen Körperrumpfes, tastbarem Tumor im Bauchraum, Lymphknotenvergrößerungen, Lymph- oder Venenstauung oder Knochenschmerzen einhergehen. 

Die aufgeführten Symptome können zwar auf eine bösartige Erkrankung der Blase hindeuten, allerdings sind auch andere Ursachen dafür denkbar. Zweifelsfreien Aufschluss bringt hier ein Besuch beim Urologen - ihm stehen speziellen Diagnoseverfahren zur Abklärung der Symptome zur Verfügung.

Welche Diagnoseverfahren werden eingesetzt

Ob es sich wirklich um ein Harnblasenkarzinom handelt, darüber geben verschiedene Diagnoseverfahren Aufschluss:

  • Tastuntersuchung der Nierenlager, des Unterbauches und des inneren Genitales 
  • Ultraschalluntersuchung der unteren Bauchregion, der Niere und der Blase 
  • Blasenspiegelung mit einem Endoskop (Urethrozystoskopie) 
  • Röntgenkontrastdarstellung der Nieren, der Harnleiter und der Blase (Urographie) 
  • Untersuchung des Harns auf auffallende Befunde in der Zusammensetzung, auf Eiweiß und auf Ablagerungen aus den Nierenkanälchen, Untersuchung auf Bakterien im Urin; wenn die Blasenspiegelung verdächtige Ergebnisse hatte, wird eine Urinzytologie durchgeführt, also eine Untersuchung des Harns auf Tumorzellen.
  • Die Untersuchungen erfordern in der Regel keinen Krankenhausaufenthalt und können ambulant beim Urologen durchgeführt werden. Bei der Blasenspiegelung, bei der ein Endoskop in den Harntrakt eingeführt wird, arbeitet der Arzt mit einem Gleitmittel, das eine betäubende Wirkung auf den Untersuchungsbereich hat. 


Um andere Erkrankungen auszuschließen, kann eine Durchführung mehrerer der genannten Diagnoseverfahren notwendig sein. Kommt es dennoch zu keinem einwandfreien Befund, kann mit einer so genannten Elektroschlinge Gewebe endoskopisch über die Harnröhre aus der Blase entfernt werden (Transurethrale Elektroresektion der Blase; Abkürzung: TUR-B). Anschließend wird das Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet. Die Elektroschlinge arbeitet mit Hochfrequenzstrom. Die TUR hat bei oberflächlichen Tumoren sowohl eine diagnostische als auch therapeutische Bedeutung, denn Tumoren können auf diesem Wege komplett abgetragen werden.

In einigen Fällen können neben der Harnblase auch die Prostata und/oder die die Blase umgebenden Muskeln befallen sein. Eine Biopsie der Harnröhre im Bereich der Prostata kann hier im Einzelfall weiteren Aufschluss liefern. Besteht der Verdacht, dass sich die Schleimhaut an mehreren Stellen in der Blase verändert hat oder lassen sich gefundene Tumoren nicht sicher einschätzen, kommt die systematische Biopsie mehrerer Stellen, über die ganze Blase verteilt, in Frage.

Wonach richtet sich die Behandlung des Blasenkrebses

Blasenkrebs geht fast immer von der Schleimhaut aus, die die Harnblase innen auskleidet. Die Behandlung richtet sich daher, aufbauend auf dem Ergebnis der TUR, in erster Linie danach, wie tief der Tumor in die Blasenwand eingedrungen ist und ob sich bereits Metastasen in den nächstgelegenen Lymphknoten, den Filterstationen der Lymphe, oder in anderen Körperbereichen gebildet haben. 

Als oberflächliche Harnblasenkarzinome werden solche Tumoren bezeichnet, die noch nicht über die Schleimhautschicht hinaus in die Tiefe der Blasenwand gewachsen sind. Die Tumorerkrankung ist dann mit sehr großer Wahrscheinlichkeit auf die Harnblase beschränkt. Diese Tumoren wachsen entweder fingerförmig (papillär) in den Blasenraum hinein, oder sie breiten sich flächig aus. Etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose ein oberflächliches Harnblasenkarzinom. Für sie sind die Aussichten günstig, da diese Tumoren relativ selten metastasieren. Bei oberflächlichen Blasentumoren ist für die Therapieentscheidung sehr wichtig, wie hoch der Arzt die Gefahr einschätzt, dass der Tumor nach seiner Entfernung wieder auftritt und ob zusätzliche Blasenschleimhautveränderungen vorhanden sind, die das Rückfallrisiko erhöhen.

Wie werden oberflächliche Harnblasenkarzinome behandelt

Bei oberflächlichen Tumoren steht in der Regel eine organerhaltende Therapie im Vordergrund, die Blase muss also nicht entfernt werden. Die Behandlungsleitlinie "Harnblasenkarzinom" der Deutschen Krebsgesellschaft (www.krebsgesellschaft.de, Stichwort "Leitlinien") und weiteren Fachgesellschaften aus dem Jahr 2004 sieht eine Entfernung der fingerförmig in die Blase hineinwachsenden Karzinome mit der Elektroschlinge vor (Transurethrale Elektroresektion). Die Tumorentfernung erfolgt durch die Harnröhre hindurch unter Narkose. Für diesen Eingriff müssen die Patienten mit einem Krankenhausaufenthalt von etwa zwei bis fünf Tagen rechnen. 

Unmittelbar nach der Tumorentfernung (innerhalb von 24 Stunden) kann eine einmalige Gabe von Zytostatika in das Innere der Harnblase eine Einnistung sich frei bewegender Tumorzellen verhindern und die Wahrscheinlichkeit für Rezidiven verkleinern - es handelt sich hierbei also um eine vorbeugende Maßnahme. Bei dieser als intravesikale Instillationstherapie bezeichneten Behandlung werden die Zytostatika über einen Katheter in die Harnblase geleitet. Dort bleiben sie ein bis zwei Stunden und werden anschließend wieder abgeleitet. Nach dieser Behandlung ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich an der gleichen oder an einer anderen Stelle in der Blase erneut Tumoren bilden könnten, unter anderem davon abhängig, wie tief der erste Tumor in die Blasenwand eingedrungen war.

Je nach vorher diagnostiziertem Ausbreitungsgrad und Anzahl der Tumoren kann ein bis sechs Wochen nach dem Ersteingriff ein weiterer Eingriff mit der Elektroschlinge notwendig sein (so genannte Nachresektion). Hiermit möchte man verhindern, dass am Tumorrand mikroskopisch kleine Reste übersehen werden.

Wie geht man nach der Operation weiter vor

Nach der vollständigen Tumorentfernung kleiner, wenig bösartiger Tumoren ist in der Regel keine weitere Behandlung nötig. Haben die Untersuchungsergebnisse Anhaltspunkte für eine erhöhte Rückfallgefahr erbracht, können weitere Schritte notwendig sein, um vorzubeugen. Man spricht dann von der Möglichkeit einer adjuvanten Therapie. In Frage kommt hier eine Spültherapie der Blase mit Zytostatika - also eine Chemotherapie - oder, besonders bei hohem Risiko, eine Immuntherapie mit dem Impfstoff BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Der Impfstoff BCG, der ursprünglich zur Behandlung der Tuberkulose eingesetzt wird, steigert sehr wahrscheinlich die lokale Immunabwehr. Der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. 

Sowohl Chemotherapie als auch Immuntherapie werden als so genannte Instillationstherapie über einen Katheter in die Blase geleitet. Bei Patienten, die ein niedriges Rückfallrisiko haben, sind laut Behandlungsleitlinie beide Therapien als gleichwertig anzusehen. Hat der Patient jedoch ein sehr hohes Rückfallrisiko, wird die Instillationstherapie mit dem Impfstoff BCG vorgezogen.

Ein früher Beginn der Chemotherapie (wenige Tage nach der Operation) kann vorteilhaft sein und ist in der Regel ohne Gefahr möglich. Die Immuntherapie sollte frühestens zwei Wochen nach der Operation anfangen. Sowohl Chemotherapie als auch Immuntherapie setzten mit einer so genannten Induktionsphase ein, die Zeiträume und genauen Ablaufpläne können dabei unterschiedlich gehandhabt werden. Den Patienten werden hier über einen Zeitraum von sechs bis acht Wochen meist einmal wöchentlich die Medikamente über einen Katheter in die Blase verabreicht. Die Behandlung erfolgt ambulant und dauert etwa zwei Stunden - die Patienten können anschließend wieder nach Hause gehen. Der Induktionsphase schließt sich die so genannte "Erhaltungsphase" an, die mehrere Monate bis Jahre dauern kann. In diesem Zeitraum bekommt der Betroffene die Medikamente ebenfalls ambulant einmal monatlich verabreicht.

Hat die Instillationstherapie Nebenwirkungen

Da bei der Chemo- oder Immuntherapie die Medikamente über einen Katheter in die Blase geleitet werden und nicht über das Blut in den Rest des Körpers gelangen, beschränken sich die Nebenwirkungen hauptsächlich auf dieses Organ. Bei beiden Behandlungen kann es zu Symptomen einer Blasenentzündung kommen, zum Beispiel häufigem Harndrang mit Entleerung nur kleiner Harnmengen, schmerzhafter Blasenentleerung oder Harndranginkontinenz. Die Nebenwirkungen sind bei der Immuntherapie mit BCG oft wesentlich ausgeprägter als bei der Chemotherapie und sollten (wegen der zum Teil schweren Verläufe) dem behandelnden Arzt unbedingt mitgeteilt werden.

Nach Absetzen der Chemotherapie und der Immuntherapie klingen die Nebenwirkungen relativ schnell wieder ab.

Wann muss die Harnblase entfernt werden

Bei Tumoren, die in die Muskelschicht der Blase eingedrungen sind, ist meistens die Entfernung der ganzen Blase erforderlich.
 

  • Während der Operation werden zunächst aus dem Becken die der Harnblase nahe gelegenen Lymphknoten entfernt und im Labor auf Befall mit Tumorzellen untersucht. Ausgeprägter Befall der Lymphknoten ist ein Hinweis auf eine fortgeschrittene Erkrankung und eine Ausbreitung auch auf Bereiche außerhalb der Blase
  • Bei Männern werden zugleich Prostata und Samenblasen entfernt, bei Tumorbefall der Harnröhre muss die Harnröhre ebenfalls entfernt werden.
  • Bei Frauen werden die Gebärmutter, die Eierstöcke, ein Teil der Scheidenwand und meistens die Harnröhre entfernt.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose vorgenommen. Anschließend bleibt der Patient zur Nachbetreuung noch etwa zwei bis drei Wochen im Krankenhaus.

Auch bei großflächigen oder zahlreichen oberflächlichen Karzinomen, die sich nach operativ-medikamentöser Behandlung nicht zurückbilden oder erneut wachsen, kann eine Blasenentfernung notwendig sein, da eine Zunahme der Bösartigkeit droht und es zur Metastasierung kommen kann. Mit der operativen Harnblasenentfernung wird eine andere Harnableitung erforderlich. 

Je nach den Umständen gibt trotz eines ausgeprägteren Tumors Alternativen zur Blasenentfernung. Lässt zum Beispiel der Allgemeinzustand des Patienten eine operative Entfernung der Harnblase nicht zu oder lehnt der Patient sie ab, kommen eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie in Betracht. Für den Erfolg der Strahlentherapie entscheidend sind die Wahl des zu bestrahlenden Gebietes, die Bestrahlungstechnik und eine sorgfältige computerbasierte Bestrahlungsplanung. Zu den Nebenwirkungen der Bestrahlung zählen Übelkeit und Durchfall, die durch Medikamente aber gut in den Griff zu bekommen sind. Die Bestrahlung kann meist ambulant durchgeführt werden.

Auch der Versuch, den Tumor durch eine transurethrale Resektion zu verkleinern, ist gegebenenfalls möglich. Diese Form der TUR wie auch die operative Teilresektion der Blase, bei der versucht wird, eine fast normale Blasenfunktion zu erhalten, werden zwar durchgeführt, sollten jedoch nur bei Patienten mit besonders erfolgversprechenden Voraussetzungen und in Zentren mit viel Erfahrung in Betracht gezogen werden - Standardverfahren sind beide nicht.

Welche Möglichkeiten der Harnableitung gibt es ohne Blase

Wurde die Harnblase entfernt, so muss ein neuer Weg für die Harnableitung geschaffen werden. Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten: 

Die einfachste Form ist die Einpflanzung der beiden Harnleiter in ein ausgeschaltetes, etwa 15 cm langes Dünn- oder Dickdarmstück. Das offene Ende dieses Dünndarmstücks wird über die Bauchhaut ausgeleitet. Die Öffnung in der Bauchhaut nennt man Stoma. Diese Form der Harnableitung heißt Ileum-Conduit ("Bricker-Blase") oder, wenn Dickdarm verwendet wurde, Colon-Conduit. 

Ausschlaggebend für die Wahl ist die Darmbeschaffenheit, nach eventuellen Vorerkrankungen oder Bestrahlung. 

Bei dieser Form der Harnableitung sickert immer etwas Urin aus der Bauchöffnung ("nasses Stoma"). Es ist deshalb nötig, ständig einen Urinbeutel zu tragen. Wie Betroffene mit einem solchen Stoma gut zurechtkommen und keine Angst vor Problemen im Alltag haben müssen, darüber informiert vor allem die Selbsthilfevereinigung ILCO, im Internet unter www.ilco.de.

Eine neue Form der Harnableitung ist die Schaffung einer echten Ersatzblase (Neoblase). Hierbei wird ebenfalls aus ausgeschalteten Darmteilen ein Sammelbeutel gebildet, der an die Harnröhre angeschlossen wird. Es wird dabei also kein künstlicher Harnausgang geschaffen, sondern der natürliche Weg genutzt. Die Harnentleerung wird wie bei der natürlichen Blase über die Schließmuskeln kontrolliert, wenn dieser erhalten ist und gut funktioniert. Allerdings haben die Patienten keinen Harndrang (kein echtes Füllungsgefühl), der Wandreflex bei Blasenfüllung funktioniert nicht. Die Blase muss in regelmäßigen Abständen durch Pressen entleert werden, je nach Flüssigkeitsaufnahme alle drei bis vier Stunden oder auch in etwas längeren Abständen. Eine Variante der Neoblase ist der so genannte Pouch. Ausgeschaltete Darmteile bilden bei dieser Harnableitungstechnik  einen Sammelbeutel mit ventilartiger Einstülpung. Der Urin wird über die Bauchdecke nach außen geleitet. In diesem Fall schließt die Hautöffnung, meist unterhalb des Nabels, aber dicht ab ("trockenes Stoma"). Der Urin wird vom Patienten mehrmals am Tag, etwa alle drei Stunden, durch ein Röhrchen entleert, einen Katheter

Eine weniger gebräuchliche Form der Harnableitung ist die Einpflanzung der beiden Harnleiter in ein nahe dem Darmausgang gelegenes Dickdarmstück. Die Urinentleerung erfolgt danach zusammen mit dem Stuhlgang. 

Was wird unternommen, wenn die Erkrankung fortschreitet

Haben Patienten schon bei der Diagnosestellung oder nach der ersten Behandlung nachweisbare Krebszellen in den Lymphknoten im Unterbauch, oder hat der Tumor Metastasen gebildet, ist eine Chemotherapie möglich. Sie wird meist mit mehreren verschiedenen Zytostatika durchgeführt. Hier laufen derzeit in Deutschland und anderen Ländern auch Studien, welche Kombinationen von Zellgiften die Wirkung verbessern oder weniger Nebenwirkungen haben. Beachtet werden muss bei der Zusammenstellung des Chemotherapieplans außer dem Allgemeinzustand vor allem die Nierenfunktion der Patienten. 

Welche Untersuchungen stehen in der Nachsorge an

Wie oft Patienten mit Harnblasenkrebs nach der ersten Behandlung wieder zum Arzt müssen, hängt von der Ausbreitung des Tumors und der Art der Behandlung ab. Auch der Umfang und die Zusammenstellung der Untersuchungen wird dementsprechend vereinbart. Betroffene, die nach einer Entfernung der Blase mit einer Ersatzblase, einem Stoma oder einer anderen Form der Harnableitung leben, sollten auch langfristig regelmäßig untersuchen lassen, ob die Harnableitung gut funktioniert, ob Infektionen vorliegen oder andere Probleme. So lassen sich spätere Komplikationen, die zum Beispiel zu Nierenschäden führen könnten, früh erkennen und behandeln. 

Eine Möglichkeit, die Erkrankung besser zu verkraften und auch zum Beispiel trotz einer Blasenentfernung wieder schnell in den Alltag und den Beruf zurückkehren zu können, ist die stationäre Rehabilitation in auf Blasenkrebs spezialisierten Nachsorgekliniken. 

Wirkt sich eine Harnblasenoperation auf das Sexualleben aus

Mit den heutigen endoskopischen Operationstechniken kann sowohl bei Männern als auch bei Frauen die Fähigkeit zu normalem Geschlechtsverkehr fast immer erhalten werden. Bei fortgeschrittenen Tumoren, nach Entfernung der Blase und der Prostata kommt es bei Männern allerdings oft zu Erektionsstörungen, die unter Umständen medikamentös behandelbar sind. 

Die Fähigkeit, Kinder zu zeugen, ist bei fortgeschrittenem Blasenkrebs durch die Entfernung der Prostata und der Samenblase bei Männern und durch die Entfernung der Gebärmutter und der Eierstöcke bei Frauen nicht mehr vorhanden. Mehr zum Thema Sexualität bei Krebs lesen Sie unter Patient und Sexualität oder Patientin und Sexualität.

Was sollte man am Arbeitsplatz zum Schutz vor Blasenkrebs wissen

Zwar gilt das Rauchen heute als Hauptrisikofaktor für Blasenkrebs. Rein theoretisch können allerdings auch sehr viele Arbeitnehmer bei Unfällen oder Verletzung der Sicherheitsbestimmungen Substanzen ausgesetzt sein, die das Krebsrisiko erhöhen (Arbeitsplatz und Krebsrisiko). Eine große Anzahl gesetzlicher Regelungen soll allerdings dafür sorgen, dass ein Berufstätiger am Arbeitsplatz nicht gefährdet wird. 

Zum Arbeiten mit Gefahrstoffen informiert die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin BAUA im Internet unter www.baua.de, Stichwort "Arbeiten mit Gefahrstoffen".  Hier ist auch die aktuelle Gefahrstoffverordnung einsehbar. 

Wie hoch die Konzentration eines chemischen Stoffes in der Luft am Arbeitsplatz sein darf, darüber gibt die so genannte MAK-Liste (maximale Arbeitsplatzkonzentration) Aufschluss. 

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft, www.dfg.de, veröffentlicht jährlich aktualisierte Werte. Erkrankte, die innerhalb ihres Berufes Stoffen ausgesetzt waren, die mit einem erhöhten Blasenkrebsrisiko verbunden sind, können einen Antrag auf Anerkennung als Berufskrankheit stellen. Informationen hierzu erteilen auch die Berufsgenossenschaften. Der Hauptverband ist im Internet unter www.hvbg.de zu finden.

Weitere Informationen und Ansprechpartner

Für Menschen nach Blasenentfernung mit einem Stoma bietet die Deutsche ILCO e.V. viele Informationen, die beim Umgang mit dem künstlichen Ausgang weiterhelfen. Kontaktadressen sowie viele Onlineinformationen finden sich im Internet unter www.ilco.de

Der Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V. ist eine Möglichkeit für Betroffene, sich auszutauschen. Im Internet bietet die Selbsthilfegruppe  unter www.harnblasenkrebs.de Hintergrundinformationen, Adressen, Erfahrungsberichte und ein Forum zum Austausch. 

Informationen zum Rauchen und Nichtrauchen, um Blasenkrebs vorzubeugen, gibt es beim Rauchertelefon im Deutschen Krebsforschungszentrum, im Internet unter www.tabakkontrolle.de.

Wie die Risiken für Blasenkrebs am Arbeitsplatz möglichst gering gehalten werden können, erfahren Arbeitnehmer von den Sicherheitsbeauftragten und Betriebsärzten in ihren Firmen oder von der jeweils zuständigen Berufsgenossenschaft. Der Hauptverband ist im Internet unter www.hvbg.de zu finden.